بخشنامه بيمه مازاد درمان - سال بيمه اي 95-94

اداره كل امور رفاهي و سلامت – گروه بيمه

ماده 1)شرايط بيمه شدگان:

1-1- كليه كاركنان شاغل به همراه اعضاي خانواده، به شرط داشتن دفترچه بيمه سازمان تامين اجتماعي يا خدمات درماني ، نيروهاي مسلح و يا ساير بيمه ها براي خود و افراد          تحت تكفل ، در صورت تمايل مي توانند تحت پوشش قرارگيرند.

تبصره1) كاركنان شاغل عبارتند از: رسمي ، روزمزد ، ثابت شركتي ، پيماني ، قرارداد كار معين 0

تبصره2) اعضاي خانواده عبارتند از : همسر يا همسران دائم ، فرزندان مجرد با شرايط زير، پدر و مادر تحت تكفل و غير تحت تكفل يا هر فرد ديگري كه قانونا" تحت تكفل بيمه شده اصلي قرار گرفته باشد .

1-2- فرزندان ذكور مجرد حداكثر تا سن 22 سال تمام  به شرط انجام خدمت سربازي يا دارا بودن معافيت دائم ، عدم اشتغال بكار و عدم ازدواج تحت پوشش مي باشند.           (درمورد دانشجويان حداكثر تا سن 25 سال تمام و درمورد دانشجويان مقطع دكترا حداكثر تاسن 30 سال تمام مي باشد كه ارائه گواهي اشتغال به تحصيل الزامي است).

تبصره3) شرايط سني اعلامي در بند 1-2 صرفا جهت پوشش از محل تعهدات صندوق ذخيره مي باشد و فرزندان ذكور حداكثر تا سن 30 سال تمام به شرط عدم اشتغال به كار و ازدواج از محل تعهدات سرانه تحت پوشش مي باشند .

1-3- فرزندان ذكور معلول ذهني و جسمي بالاي 22 سال بيمه شدگان ، با ارائه مدارك مثبته از مراجع ذيصلاح قضايي ، بيمه خواهند بود.

1-4- فرزندان مونث (سالم و معلول ) تا زمان ازدواج و يا اشتغال به كار مي توانند تحت پوشش باشند.

1-5- فرزندان مونث مطلقه تا زمان رجوع يا ازدواج مجدد از تاريخ ثبت طلاق بشرط عدم اشتغال بكار ، تحت پوشش مي باشند.

1-6- پدر و مادر غير تحت تكفل كاركنان (مونث و مذكر) و همچنين همسر و فرزندان كاركنان مونث مي توانند همانند ساير بيمه شدگان تحت پوشش قرار گيرند.

·         منظور از والدين تحت تكفل كساني هستند كه از طرف بيمه شده اصلي دفترچه بيمه دريافت نموده اند وكدكارگاهي آنان با بيمه شده اصلي يكسان مي باشد.

·         منظور از والدين غيرتحت تكفل كساني هستندكه ازطرف بيمه شده اصلي دفترچه بيمه دريافت ننموده وكدكارگاهي‌آنان با بيمه شده اصلي يكسان نمي‌باشد.

ماده 2) شروع ، ادامه و خاتمه پوشش بيمه اي :

2-1- شروع پوشش بيمه اي بيمه شدگان جديد الاستخدام ، انتقالي و مامورين از تاريخ اجراي حكم ، نوزادان از بدو تولد، همسر بيمه شدگاني كه در طول مدت قرارداد،             ازدواج مي نمايند از تاريخ عقد و افرادي كه در اثناي قرارداد بيمه اي تحت كفالت بيمه شده اصلي قرار خواهند گرفت از تاريخ كفالت مي باشد. ( به شرط آنكه حداكثر ظرف مدت يك ماه از  تاريخ هاي فوق الاشاره ، مشخصات اين افراد منضم به تصوير صفحه اول و دوم شناسنامه بيمه شده اصلي و افراد تحت تكفلشان را جهت برقراري پوشش بيمه اي درمركز به اين اداره كل و در مناطق به ادارات رفاه مربوطه ارسال نمايند). 

2-2- چنانچه سقف سني بيمه شدگان مذكر(موضوع ماده2-1) در طول مدت قرارداد كامل گردد پوشش بيمه اي و تعهدات بيمه گر مشروط به پرداخت حق بيمه تا پايان مدت قرارداد به قوت خود باقي خواهد بود.    

2-3- بازماندگان متوفي و افرادي كه درطول مدت قرارداد بازنشسته و يا از كار افتاده مي شوند به همراه اعضاي تحت تكفل به شرط پرداخت حق بيمه متعلقه بر اساس جدول زير و الزام ارسال حكم بازنشستگي يا از كار افتادگي تا يك ماه پس از صدور حكم در مركز به اين اداره كل و در مناطق به ادارات رفاه مربوطه ، ادامه پوشش بيمه اي آنان تا پايان قرارداد به حال و قوت خود باقي خواهد بود در غير اينصورت از ليست بيمه شدگان حذف خواهند شد.

2-4- همكاراني كه قبل از شروع قرارداد در مرخصي بدون حقوق به سر مي برند و يا در طول مدت قرارداد بيمه اي به مرخصي بدون حقوق مي روند ، به منظور پوشش بيمه اي، ملزم به پرداخت حق بيمه كامل و يك جا مي باشند و بايد پس از واريز مبلغ حق بيمه سرانه به شماره حساب 44664126 وحق بيمه صندوق به شماره حساب 1264839470 بانك ملت شعبه گاندي كد 65284 به همراه اصل فيش هاي واريزي حق بيمه جهت تقاضاي دريافت پوشش بيمه و ثبت مشخصات آنان و افراد تحت تكفلشان ظرف يك ماه در مركز به اين اداره كل و در مناطق به ادارات رفاه مربوطه مراجعه نمايند.

تبصره)بديهي است اين اداره كل و ادارات رفاه مربوطه در خصوص افرادي كه تا مهلت مقرر مراجعه ننموده و يا مواردي كه در ليست بيمه شدگان از قلم افتاده است هيچگونه مسئوليتي نخواهد داشت .

2-5- حذف بيمه شده درطول مدت قرارداد صرفاً در صورت" فوت ، طلاق ، خروج ازكفالت ، بازنشستگي، انتقالي و اخراجي يا قطع همكاري استخدامي با بيمه گذار ميسر بوده كه بايد حداكثرظرف مدت يك ماه ( از تاريخ فوت و..... ) مشخصات اين افراد به همراه مستندات آن (نظيرحكم و يا مفاصا حساب مبني بر قطع همكاري استخدامي، تصويرگواهي فوت ، صفحه اول و دوم شناسنامه و... ) در مركز به اين اداره كل و در مناطق به ادارات رفاه مربوطه اعلام گردد.

تبصره 1) حق بيمه پرداختي بيمه شدگان بدليل اعلام انصراف آنها از ادامه پوشش، قابل برگشت نمي باشد.

تبصره 2) زمان موثر در مورد حذف بيمه شدگان همان تاريخ قطع همكاري مي باشد.

ماده 3)تعهدات بيمه‌گر:

3-1- از محل سرانه :

تبصره1) اعمال جراحي DAY CARE به جراحي هايي اتلاق مي شود كه مدت زمان مورد نياز براي مراقبت هاي بعد از عمل در مراكز درماني ، كمتر از يك روز باشد. 

تبصره2) فرانشيز سهمي از مبلغ خسارت است كه پرداخت آن به عهده خود بيمار مي باشد0

تبصره3) هزينه هاي اعلامي قابل پرداخت از محل سرانه ، فقط شامل هزينه هاي مشمول تعهدات شركت بيمه ملت بوده و هزينه هاي غير قابل پرداخت اعم از لوازم بهداشتي ، فرانشيز ، همراه (مازاد مفاد قرارداد) ، غذاي رژيمي ، ما به التفاوت حق العمل پزشك و مابه التفاوت اصل همطرازي و غيره را شامل نمي شود.

تبصره4) هزينه هاي درماني موضوع اين قرارداد كه در تعهد شركت بيمه ملت (سرانه) مي باشد با احتساب مبالغ دريافتي از محل بيمه سازمان خدمات درماني كاركنان دولت ، سازمان تامين اجتماعي و ساير شركت ها وسازمان هاي بيمه اي ، نبايد از صد در صد هزينه هاي انجام شده تجاوز نمايد 0 به عبارت ديگر هزينه هاي مورد قبول بيمه گر، مازاد برمبالغ دريافت شده ازسازمان ها وشركت هاي مذكور در اين تبصره طبق مفاد قرارداد مي باشد0

3-2- از محل صندوق(سپرده راه آهن) :

تبصره1) كليه هزينه هاي فوق به غير از هزينه هاي رديف 1 و 17  و 18 جدول فوق بدون اعمال تعرفه قابل پرداخت مي باشد.

تبصره2) مبالغ پرداختي از محل صندوق ذخيره تا سقف 000/000/40 ريال بدون نياز به مكاتبات اداري و توسط بيمه‌گر(بيمه ملت) قابل پرداخت و مبالغ بيش از مبلغ ذكر شده با تائيد اداره كل امور رفاهي و سلامت قابل پرداخت است.

تبصره3)كاركناني كه از نيمه دوم قراردادبيمه اي درمان تحت پوشش قرار مي گيرند به تناسب مدت زمان تحت پوشش ، از تسهيلات رديفهاي 6، 7، 8، 11، 14، 16، 18 و 19صندوق ذخيره مي توانند استفاده نمايند .

 3-3-  استثنائات:‎‎‎‎

 موارد زيراز شمول تعهدات بيمه گر خارج مي‌باشد:

*       عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق  تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بيمه گر جنبه درماني داشته باشد.

*       اعمال جراحي كه به منظور زيبائي انجام ميگيرد مگر اينكه ناشي از ,وقوع حادثه در طي مدت قراردادباشد.

*       سقط جنين مگر درموارد قانوني با تشخيص پزشك معالج .          

*      عقيم سازي مگر بستن لوله هاي رحم ، آنهم بعنوان عمل دوم توام با عمل جراحي كه با باز شدن شكم انجام ميگيرد. ( مشروط به اينكه عمل اول در تعهد بيمه گر باشد) بديهي است بستن لوله هاي رحم نيز در سقف عمل اول قابل پرداخت خواهد بود.

      *ناتواني جنسي (Impotency    )      

*          جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي و عمليات خرابكارانه بنا به تأييد مقامات ذِِِيصلاح.

*           مشمولان غايب و سربازان فراري 

*       حوادث طبيعي مانند زلزله ، آتشفشان وسيل0

*       فعل و انفعالات هسته اي، ميكروبي و شيميايي ناشي از جنگ .

*       هزينه هاي مربوط به تهيه لوازم بهداشتي و آرايشي و متفرقه در بيمارستان از قبيل شيرخشك ، صابون ، شامپو، خميردندان و نظاير آن .

*     هزينه تهيه اعضاء مصنوعي بدن براي جبران نواقص و ناراحتيهاي جسمي .         

*      بكاربردن لنز مگر توام با عمل جراحي چشم نظير آب مرواريد باشد.

*     جراحي فك مگر آنكه به علت وجود تومور ويا وقوع حادثه تحت پوشش باشد .

*       ترك اعتياد0

*       هزينه اتاق خصوصي (يكنفره) مگردر موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بيمه گر .

*       هزينه همراه بين 7 سال تا 70 سال مگردر موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بيمه گر .

*       بيماريهاي سايكوتيك(رواني)مگرناشي ازحادثه باشد(منظور از بيماريهاي سايكوتيك آندسته از بيماري هايي  است كه بيمار نسبت به بيماري خويش بينش نداشته باشد)0

*       خودكشي و اعمال مجرمانه

*       هزينه چك آپ

*       رينوپلاستي

*       سپتوپلاستي ( انحراف بيني ) ، مگر اينكه قبل از عمل جراحي به تاييد پزشك معتمد بيمه گر رسيده باشد .

*       هزينه هاي درمان ناشي از حوادث عمدي در نزاع و درگيري فردي و گروهي كه عامل بيمه شده باشد .

*        رفع عيوب انكساري چشم مگر اينكه قبل از عمل جراحي به تاييد پزشك معتمد بيمه گر رسيده باشد .

*       جنون.

*       كليه هزينه هاي پزشكي كه درمراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن از سوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تدوين و اعلام نگرديده است .

 ماده4) نحوه پرداخت هزينه:

4-1- درصورتي‌كه بيمه گر اول از پرداخت هزينه ها به هر دليلي خودداري نمايد هزينه ها پس از كسر فرانشيز و تعرفه ، با ارائه  اصل مدارك درماني محاسبه خواهد شد.

4-2- هزينه دارو و لوازم مصرفي در بيمارستان در حين بستري بيمار كه از داروخانه هاي معتبر دولتي* يا خصوصي تهيه گردد با تاييد بيمارستان ، طبق تعرفه تا سقف تعهدات قابل پرداخت است.

 * داروهاي تهيه شده از داروخانه هاي دولتي نسبت به داروخانه هاي خصوصي از قيمت مناسب تري برخوردار بوده و به قيمت تعرفه ها نزديك تر است.

4-3- در موارد اورژانس منجر به بستري بيمار در بيمارستان ، دريافت و ارائه معرفي نامه به بيمارستان طرف قرارداد در اسرع وقت الزامي است در غير اينصورت پرداخت هزينه ها پس از ارائه اسناد طبق مفاد قرارداد بر اساس همطرازي و درجه بندي بيمارستان هاي طرف قرارداد و پس از كسر سهم بيمه گر اول صورت پذيرفته و مابه‌التفاوت پرداختي بر عهده شخص خواهد بود.

4-4- هزينه "همراه" از محل تعهدات سرانه ، براي بيماران زير 7 سال و بالاي 70 سال با تشخيص پزشك معالج و تاييد پزشك معتمد شركت بيمه ملت و حداكثر بر اساس نرخ همراه در بيمارستان طرف قرارداد با شركت بيمه ملت با رعايت "اصل همطرازي" قابل پرداخت مي باشد.

4-5- پرداخت هزينه سپتوپلاستي (انحراف بيني) ، ليزيك ، لازك ، استرابيسم ، افتادگي پلك و كليه مواردي كه تواماً جنبه درماني و زيبايي داشته باشند مستلزم تاييد پزشك معتمد  بيمه گر قبل از انجام عمل جراحي مي باشد .

4-6- بيمه‌ شدگاني كه به‌ علت عدم‌ امكان معالجه در داخل كشور با تشخيص پزشك معالج بيمه‌ شده وبا تأييد شركت بيمه ملت به خارج اعزام مي‌گردند و يا هنگام مسافرت به خارج از كشور به‌ دليل فوريت‏هاي پزشكي نياز به تشخيص و معالجه پيدا مي‏كنند در صورتي كه سفارت يا كنسولگري جمهوري اسلامي ايران در كشور مربوطه، صورت‌حساب‌هاي هزينه‌هاي پزشكي و بيمارستاني آنان را تأييد كند تا سقف هزينه‌هاي مورد تعهد مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. ( ميزان خسارت بر اساس نرخ ارز مبادله‌اي اعلام‌ شده توسط بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران در زمان ترخيص از بيمارستان محاسبه خواهد شد.) درصورت عدم‌ احراز هريك از موارد فوق ، هزينه‌هاي انجام ‌شده با‌توجه به بالاترين تعرفه مراكزدرماني طرف قرارداد شركت بيمه ملت محاسبه و پرداخت مي‌شود.

4-7- هزينه هاي پزشكي ناشي از عملكرد مهمات جنگي در مناطقي كه در طول زمان جنگ تحميلي بعنوان مناطق جنگي شناخته شده اند ؛ در زمان صلح مشمول بيمه مي‌باشند .

4-8- در مورد حادثه تصادف با وسائط نقليه چنانچه بيمه شده، مقصر حادثه و داراي گواهينامه معتبر متناسب با وسيله نقليه باشد با ارائه مدارك مورد نياز از جمله گزارش نيروي انتظامي جمهوري اسلامي ايران، هزينه‌هاي درماني طبق مفاد قرارداد بررسي و پرداخت مي شود .

4-9- چنانچه بيمه شده در حادثه زيان ديده باشد ، هزينه هاي درمان وي بايد از طريق مقصر حادثه جبران گردد و در صورتي كه مقصر حادثه متواري باشد با تاييد نيروي انتظامي ، هزينه هاي درماني قابل پرداخت است.

4-10- خسارت (هزينه هاي) مربوط به كاركنان با تابعيت غير ايراني تنها در صورتي قابل پرداخت مي باشد كه داراي اقامت با حق كار مشخص بوده و پروانه كار دريافت نموده باشند .

ماده 5)چگونگي استفاده از مراكز درماني طرف قرارداد و غير طرف قرارداد

بيمه شدگان در استفاده از پزشكان ، بيمارستانها ، مراكز درماني، پاراكلينيكي و دندانپزشكي طرف قرارداد و غير طرف قرارداد آزاد بوده ليكن چون هزينه ها بر اساس تعرفه و فرانشيز پرداخت مي گردد استفاده از بيمارستانها و مراكز طرف قرارداد به نفع بيمه شده ميباشد.

5-1- هزينه هاي بستري :

الف ) اخذ معرفينامه جهت بستري در بيمارستانها و مركز درماني طرف قرارداد با بيمه گر(بيمه ملت) :

بيمه شدگان به منظور بستري جهت بيماري و زايمان در بيمارستانها و مراكز درماني طرف قرارداد با بيمه گر(بيمه ملت) بهتر است از نمايندگي بيمه ملت معرفي نامه دريافت نمايند.

 جهت دريافت معرفينامه مي بايست با ارائه مدارك زير در مركز به نماينده بيمه‌گر(بيمه‌ملت) مستقر در اداره كل امور رفاهي و سلامت و در مناطق به ادارات رفاه مراجعه نمايند:

1-       اصل گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري و يا علت بستري

2-       تصوير دفترچه بيمه شاغل و بيمار (يك برگ از هر كدام)

3-       براي فرزندان ذكور تحت تكفل تا سن 30 سال ارائه گواهي اشتغال به تحصيل و براي فرزندان اناث بالاي 17 سال و مطلقه  ارائه اصل شناسنامه الزامي است .

تبصره) در صورت عدم وجود قرارداد بيمارستانها و مراكز درماني با بيمه پايه (تامين اجتماعي ، خدمات درماني و ساير بيمه هاي پايه) كاركنان موظفند 4 ماه پس از تاريخ ترخيص بيمار از بيمارستان نسبت به مراجعه به بيمه ملت و دريافت پرونده درماني و سپس مراجعه به بيمه پايه جهت دريافت سهم فرانشيز خود اقدام نمايند .

ب ) استفاده از بيمارستانها و مركز درماني غير طرف قرارداد بيمه گر (بيمه ملت):

ب – 1 )در صورت استفاده از بيمارستانها و مراكز درماني غير طرف قرارداد بيمه گر (بيمه ملت) و طرف قرارداد با بيمه پايه ، بيمه شدگان بايد هزينه هاي درماني را رأساً پرداخت نموده حداكثر تا مدت 4 ماه پس از تاريخ صورتحساب و حداكثر 2 ماه پس از اتمام قرارداد با در دست داشتن اصل مدارك بيمارستاني به شرح زير ، در مركز به نماينده بيمه‌گر(بيمه‌ملت) مستقر در اداره كل امور رفاهي و سلامت و در مناطق به ادارات رفاه مراجعه و هزينه‌هاي انجام شده را تا سقف ‌هاي مقرر براساس مفاداين قرارداد دريافت نمايند ، درغيراينصورت شامل فرانشيز قراردادخواهد شد .

1-       گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري و علت بستري

2-       در صورت انجام اعمال جراحي ارائه اصل صورتحساب ، تصوير شرح عمل و شرح حال ، ريز دارو ، آزمايش ، لوازم مصرفي و كليه اعمال انجام شده حين بستري

3-       در صورت بستري عادي و درمان طبي ارائه اصل صورتحساب ، تصوير شرح حال ، ريز دارو ، آزمايش ، لوازم مصرفي و كليه اعمال انجام شده حين بستري

4-       تصوير دفترچه بيمه شاغل و بيمار (يك برگ از هر كدام)

5-       براي فرزندان ذكور تحت تكفل تا سن 30 سال ارائه گواهي اشتغال به تحصيل و براي فرزندان اناث بالاي 17 سال و مطلقه  ارائه اصل شناسنامه الزامي است .

ب-2 ) در صورت استفاده از بيمارستانها و مراكز درماني غير طرف قراردادبيمه گر(بيمه ملت) و بيمه پايه ، بيمه شدگان بايد هزينه هاي درماني را رأساً پرداخت نموده و سپس نسبت به دريافت سهم خود از سازمان خدمات درماني يا تامين اجتماعي و يا ساير بيمه ها اقدام و حداكثر تا مدت 4 ماه پس از تاريخ صورتحساب و حداكثر 2 ماه پس از اتمام قرارداد با در دست داشتن تصوير برابر اصل مدارك بيمارستاني به شرح زير و تصوير چك دريافتي از سازمانهاي فوق الذكر ، در مركز به نماينده بيمه‌گر(بيمه‌ملت) مستقر در اداره كل امور رفاهي و سلامت و در مناطق به ادارات رفاه مراجعه و هزينه‌هاي انجام شده را تا سقف ‌هاي مقرر براساس مفاد اين قرارداد دريافت نمايند ، درصورت عدم مراجعه به بيمه پايه هزينه هاي مربوطه مشمول فرانشيز قرارداد خواهد شد .

1-       گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري و علت بستري

2-       در صورت انجام اعمال جراحي ارائه تصوير برابر اصل صورتحساب ، تصوير شرح عمل و شرح حال ، ريز دارو ، آزمايش ، لوازم مصرفي و كليه اعمال انجام شده حين بستري.

3-       در صورت بستري عادي و درمان طبي ارائه تصوير برابر اصل صورتحساب ، تصوير شرح حال ، ريز دارو ، آزمايش ، لوازم مصرفي و كليه اعمال انجام شده حين بستري

4-       تصوير دفترچه بيمه شاغل و بيمار (يك برگ از هر كدام)

5-       براي فرزندان ذكور تحت تكفل تا سن 30 سال ارائه گواهي اشتغال به تحصيل و براي فرزندان اناث بالاي 17 سال و مطلقه  ارائه اصل شناسنامه الزامي است .

تبصره) بيمه شدگان پس از پرداخت هزينه هادربيمارستانهاي غيرطرف قراردادبيمه گر(بيمه ملت) و ارائه اسناد ، مازاد هزينه‌هاي درماني وي ، طبق مفاد قرارداد ، براساس اصل همطرازي و درجه بندي بيمارستانهاي طرف قرارداد با بيمه ملت قابل پرداخت خواهد بود.

5-2- جبران هزينه هاي پاراكلينيكي:

الف ) نحوه اخذ معرفي نامه :

بيمه شدگان به منظور استفاده از مراكز پاراكلينيكي طرف قرارداد با بيمه گر(بيمه ملت) در موارد ليزيك و لازك چشم ، اسكن تاليوم (قلب) ، ام.آر.آي و سي تي اسكن مي‌توانند  معرفي نامه دريافت نمايند . جهت دريافت معرفينامه بايد با ارائه مدارك زير در مركز به نماينده بيمه‌گر(بيمه‌ملت) مستقر در اداره كل امور رفاهي و سلامت و در مناطق به ادارات رفاه مراجعه نمايند:

1-        گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري

2-       تصوير دفترچه بيمه شاغل و بيمار (يك برگ از هر كدام)

3-       براي فرزندان ذكور تحت تكفل تا سن 30 سال ارائه گواهي اشتغال به تحصيل و براي فرزندان اناث بالاي 17 سال و مطلقه  ارائه اصل شناسنامه الزامي است .

ب ) نحوه پرداخت هزينه هاي پاراكلينيكي

بيمه شده هزينه هاي مربوطه را كه در مراكز پاراكلينيكي انجام مي دهد مي بايست راساً پرداخت نموده و حداكثر تا مدت 4 ماه پس از تاريخ فاكتور و حداكثر 2 ماه پس از اتمام قرارداد با در دست داشتن مدارك زير در مركز به نماينده بيمه‌گر(بيمه‌ملت) مستقر در اداره كل امور رفاهي و سلامت و در مناطق به ادارات رفاه مراجعه نمايد:

1-       نسخه پزشك معالج

2-       تصوير جواب هزينه انجام شده نظير: سونوگرافي، ماموگرافي، اكو، اسكن و سي تي اسكن و ام.آر.آي و000

3-       تصوير دفترچه بيمه شاغل و بيمار (يك برگ از هر كدام)

4-       براي فرزندان ذكور تحت تكفل تا سن 30 سال ارائه گواهي اشتغال به تحصيل و براي فرزندان اناث بالاي 17 سال و مطلقه  ارائه اصل شناسنامه الزامي است .

5-3 - خدمات دندانپزشكي:

الف ) نحوه اخذ معرفينامه جهت انجام اعمال دندانپزشكي در مراكز طرف قرارداد بيمه ملت :

الف- ارائه مدارك زير در مركز به نماينده بيمه‌گر(بيمه‌ملت) مستقر در اداره كل امور رفاهي و سلامت و در مناطق به ادارات رفاه  :

1-     طرح درمان اخذ شده از دندانپزشك معالج

2-     تصوير دفترچه بيمه شاغل و بيمار (يك برگ از هر كدام)

3-     براي فرزندان ذكور تحت تكفل تا سن 30 سال ارائه گواهي اشتغال به تحصيل و براي فرزندان اناث بالاي 17 سال و مطلقه ارائه اصل شناسنامه الزامي است.

ب )نحوه پرداخت هزينه هاي دندانپزشكي انجام شده در مراكز غيرطرف قرارداد بيمه ملت :

الف- هزينه‌هاي دندانپزشكي بايد راساً پرداخت شود.

ب- بيمه شده مي بايست مدارك ذيل را در مركز به نماينده بيمه‌گر(بيمه‌ملت) مستقر در اداره كل امور رفاهي و سلامت و در مناطق به ادارات رفاه تحويل نمايد :

                                       1-          اصل فاكتور هزينه دندانپزشكي

                                       2-          تصوير دفترچه بيمه شاغل و بيمار (يك برگ از هر كدام)

                                       3-          راديوگرافي دندان(OPG) قبل و بعد از انجام هزينه ، جهت بيش از سه واحد دندان و براي افراد بالاي 12سال

                                       4-           براي فرزندان ذكور تحت تكفل تاسن30 سال ارائه گواهي اشتغال به تحصيل و براي فرزندان اناث بالاي17سال و مطلقه ارائه اصل شناسنامه الزامي است.

 تبصره 1 ) هزينه هاي زير بايد قبل از انجام , به تاييد دندانپزشك معتمد شركت بيمه ملت رسانده شود :

-   لامينت چيني يا پرسلن

-   دست دندان يك يا دو فك

-   پلاك پارسيل كرم كبالت

-   ارتودنسي ثابت يا متحرك (ارائه گواهي پزشك متخصص ارتودنسي الزامي است)

-   فضا نگهدارنده (اطفال)

-   ايمپلنت (ارائه گواهي پزشك متخصص جراح لثه و ايمپلنت الزامي است)

يادآوري)چنانچه بيمه شده ، بدون دريافت معرفي نامه از شركت بيمه ملت ، مستقيماً به مركز درماني طرف قرارداد بيمه گر مراجعه و هزينه هاي مربوط(بستري، پاراكلينيكي و دندانپزشكي) را شخصاً پرداخت نمايد؛ خسارتهاي پرداختي معادل تعرفه هاي مورد عمل بيمه گر طبق قرارداد با مراكز درماني مزبور خواهد بود0

5- مبلغ حق بيمه :

5-1- حق بيمه ماهانه هر يك از بيمه شدگان، با احتساب 9% ماليات بر ارزش افزوده ، برابر 754.825 ريال مي باشد كه به شرح جدول زير پرداخت مي گردد:

(( توجه ))

قبل از هر گونه اقدامات درماني و يا تشخيصي

با مراجعه به سايت شركت بيمه ملت

به نشاني www.mellatinsurance.com

از آخرين ليست بيمارستانها ، مراكز درماني طرف قرارداد

 پزشكان مشاور و دندانپزشكان طرف قرارداد

اطلاع حاصل نماييد.