نام و نام خانوادگي : ساعت ورود : ساعت خروج :
محل مراجعه : امضاء محل مراجعه :
1- نحوه برخورد كاركنان با شما چگونه بوده است ؟ بسيار خوب خوب متوسط ضعيف
2- نام فرد يا افرادي كه برخورد نا مناسبي با شما داشته اند را مرقوم فرمائيد ؟
3- لطفا نظرات و پيشنهادات خود را براي اصلاح امور بنويسيد .