نام و نام خانوادگي :                                  ساعت ورود :                                            ساعت خروج :

محل مراجعه :                                                                                                         امضاء محل مراجعه :

1-      نحوه برخورد كاركنان با شما چگونه بوده است ؟                    بسيار خوب                    خوب                    متوسط                        ضعيف

2-      نام فرد يا افرادي كه برخورد نا مناسبي با شما داشته اند را مرقوم فرمائيد ؟

3-      لطفا نظرات و پيشنهادات خود را براي اصلاح امور بنويسيد .